玄女草蘆

    疼痛是一種主觀的現象，對每一個體都是獨特的，疼痛感覺的認知與表達也是不同的。疼痛的原因可能與器官或組織破壞有關，但也和疼痛敏感度有關，另外也有良性因素會導致疼痛。末期病人疼痛處理的目標是預防或完全控制疼痛。主要的障礙來自於醫師、護理人員、病人、或家屬的忽視與偏見。在醫護人員方面，要注意的是：必須辨別疼痛的原因（生理、行為、或精神上的），不能以安慰劑欺騙病人，止痛劑無效通常是因為使用劑量不夠，藥物必須依照規律間隔給予，不要考慮成癮的問題（特別是末期病人已來日無多）。在病人與家屬方面，通常害怕藥物成癮，所以坦誠溝通很重要。

二、使用止痛藥的三大原則

1.依照時間：規則使用，在前一劑量藥效消失之前約一小時就須給予下一劑量。也就是說要控制到沒有疼痛，而不是等到痛起來才吃藥，以免緩不濟急。

2.依照階梯：止痛藥使用依照世界衛生組織的三階段止痛藥給予。

3.經由口服：注射是不得已才用的方法。給藥途徑的優先次序是口服、肛門塞劑、皮下注射、靜脈或肌肉注射，在國內則不盡然，可能口服之後就是注射了。口服是比較方便、便宜、有獨立感與自主權的給藥方式。只有在病人無法口服或急性疼痛需快速緩解時才考慮注射方式給藥。因為重複的打針，不論是皮下、肌肉、或扎血管，都會增加病人的痛苦。

三、副作用

    副作用需提前預防。最有效劑量是能解除疼痛而不致造成無法忍受的副作用。嗎啡常見的副作用有便祕、噁心、鎮靜、昏沈等，少見的副作用有小便困難、譫妄、呼吸抑制等。便祕是因為嗎啡會減緩腸蠕動、增加直腸張力、減少大腸黏膜的分泌，而導致硬便難解。使用嗎啡止痛藥須同時預防便祕，可使用軟便劑、賦型劑、自然飲食纖維、多喝水等方法。噁心嘔吐可在出現症狀時才用止吐藥，通常很快就緩解，有效之後二週即可停用止吐藥。鎮靜與昏沈發生在開始用藥或明顯增加劑量之後24~48小時，可在狀況穩定後2~3天產生適應。在穩定狀況下，若病人仍舊鎮靜與昏沈，需考慮其他原因。小便困難可教導病人膀胱按摩、熱敷及坐式解尿，當病人陷入昏迷狀態且無法自行排尿，才可考慮放置導尿管。呼吸抑制很少出現。若出現呼吸抑制現象，即每分鐘呼吸次數小於六下，先停止使用嗎啡，同時給予嗎啡的拮抗劑（解藥）可立即恢復正常呼吸，不須擔心病人因嗎啡過量產生呼吸抑制而提早死亡。

四、止痛藥物的種類與用法（藥物有各種副作用，請注意須由醫師處方。）

    疼痛不只是身體的問題而已，還包括心理、社會、靈性等困擾，以及交叉影響的惡性循環。身體的疼痛不是只有一種而已，包括臟器疼痛、肌肉韌帶軀體疼痛、神經疼痛，不能單靠一種止痛藥物就解決所有類型的痛。身體的各種疼痛不一定只有單一原因而已，必須確實評估原因，可能病人有退化性關節炎、睡覺姿勢不正確，棉被枕頭沒鋪好、翻身擺位沒做對，被家屬、看護或外勞偷打等。

1.嗎啡（Morphine）對臟器疼痛（Viceral pain）有效。例如肝癌末期，「肝是沉默的器官」，不會感覺痛，但是肝外面有一層膜，當肝臟腫大撐到外膜，就會覺得脹痛不適。不過這種痛，問病人大部分都說不是痛，要改問他：脹不脹？病人就會說：脹死了！脹到快要爆炸了！所以，醫護人員要問對問題，才能得到真正的答案。因為一般人不知道，在醫療上「脹痛」屬於疼痛的一種，病人會把脹和痛當成不同感覺。但是嗎啡對於肌肉韌帶軀體疼痛和神經疼痛的效果都不好。

2.非類固醇止痛劑（NSAIDs）對肌肉韌帶軀體疼痛（somatic pain）有效。這是一般關節炎、頭痛、經痛等的止痛藥，如果病人有骨頭轉移或肌肉韌帶的疼痛，就必須加上這種止痛藥才會有效。

3.抗癲癇藥物（Anti-epileptics）對神經疼痛（neuropathic pain）有效。通常病人會說：酸痛、麻痛、像蜜蜂在鑽、像螞蟻在爬、像牙痛、像被電到等，這是因為骨頭轉移有時候會壓迫到神經導致神經傳導異常。這種痛使用嗎啡和非類固醇止痛劑效果不彰。使用抗癲癇藥物（包括Tegretol、Depakine、Dilantin、Neurotin等）的原理是抑制不正常神經傳導，可減低疼痛源之不正常放電及神經元之過度活化，因此常用於神經疼痛，特別對突發刺痛感覺，對持續疼痛亦有效。

    我經常對病人與家屬解釋：「因為你有三種痛，所以我要用五種藥物才能有效處理疼痛。」除了上述三類常用的止痛藥之外，還有類固醇和抗憂鬱劑。

4.抗憂鬱劑（Antidepressant drugs）可以提高疼痛的閾值，就是讓病人對疼痛比較不敏感。止痛機轉與治療憂鬱症不同，所需劑量較低也較早開始出現效果。對神經疼痛，特別是持續的感覺不適有效。（藥物包括Trazodone、Amitriptyline等）

5.類固醇（Corticoseroids）可以消炎、消腫，是輔助止痛用藥。止痛以外同時可增加病人食慾，改善噁心嘔吐，讓病人胃口好、氣色好。止痛的確實作用機轉不明，可能是減輕腫瘤周圍水腫，另外可減輕疼痛組織所產生之炎性反應。

    如果必 須同時使用非類固醇止痛劑和類固醇，就要事先預防副作用，同時給予胃藥，否則嚴重時可能造成胃出血。

五、止痛貼片（Fentanyl TTS）的用法

    這是強麻醉止痛劑，作用與嗎啡相同。無法用口服嗎啡控制的疼痛，當然也無法以相當轉換劑量之止痛貼片控制。副作用與嗎啡類似，但較少便秘、噁心、嘔吐。每72小時更換，少數病人需48 小時更換。適用於無法忍受嗎啡副作用或無法口服藥物的病人，作為強麻醉止痛劑的另一選擇藥物。

    不適用於：(1)急性疼痛，特別是當病人止痛劑量還在調整當中。(2)嗎啡所需劑量不超過30mg/24h之病人。(3)當病人使用嗎啡劑量在30-60 mg/24 hr時，可能在最低Fentanyl 貼片仍會感到頭暈噁心。(4)發燒或冒汗的病人。

    請注意這種止痛貼片不是酸痛貼布，不要以為一貼上就馬上起作用，它是經由皮下微血管循環吸收到全身，貼上以後6-12小時才會開始作用。另外，在手術與傷口疤痕、放射治療皮膚、腫瘤皮膚等部位都不宜使用。這是等於強效嗎啡，所以不要隨便就貼上一、兩片，請必須計算與嗎啡的換算劑量。

六、輔助止痛藥物

1.抗憂鬱劑（Antidepressant drugs）

2.類固醇（Corticoseroids）

3.抗癲癇藥物（Anti-epileptics）

4.Alpha –2 adrenergic agonist（）

例如降血壓藥物Clonidine是一種多重效果的止痛劑，特別對神經疼痛有效。

5.抗精神病藥物（Neuroleptics）

研究指出phenothiazine、 methotrimeprazine 對癌症疼痛有緩解效果，其確實機轉不清楚，副作用有鎮靜、姿勢性頭暈及抗膽鹼副作用。

6.口服及注射局部麻醉劑

Lignocaine皮下或靜脈注射，mexiletine口服。機轉可能與壓抑脊髓後角神經元的活性有關，籍由減低神經活性以降低痛的傳遞。

7.肌肉鬆弛劑（如Baclofen）

作用於GABAB（gamma aminobutyric acid type B）接受器。

8.N-methyl-D-aspartate（NMDA）接受器阻斷劑

包括止咳藥dextromethorphan（medicon）及全身麻醉藥 ketamine。作用於脊髓後角（dorsal horn）之NMDA接受器，產生頡抗作用，在此部位引起之疼痛，嗎啡止痛效果一般並不佳。

9.降鈣素（Calcitonin）

使用於骨痛及神經疼痛，對於交感神經痛亦有效。

10.局部止痛劑

可用於周邊神經及皮膚引發的神經疼痛。常見產品包括辣椒素（capsaicin）藥膏、非類固醇消炎類藥物（NSAIDs）藥膏，局部麻醉劑（xylocaine）等。

七、行為療法與物理治療

    包括催眠、引導想像、生物迴饋治療、放鬆治療、靜坐、冥想等方法，在此不詳述，但只要病人接受、有足夠體力、且願意嘗試，則可能有助於疼痛控制。請注意急性疼痛時，無法用這類方式立即緩解，故須等到疼痛控制穩定之後，才讓病人選擇。物理治療則應選擇適當的病人，再決定刺激的方式，包括電刺激、經皮刺激、針灸、指壓與穴位按摩等方法。

八、關於疼痛控制的疑問？

1.嗎啡可以處理所有的末期疼痛嗎？

答：當然不能。請回到前面閱讀相關敘述。

2.要求病人忍耐疼痛比較好？

答：請問是誰在忍耐？如果是你在痛，也可以忍耐嗎？當你牙痛的時候，如果有人叫你忍耐，你會不會很想打人？

3.只要病人能不痛就好？

答：請問是誰在痛苦？曾經有病人說：「我痛代表我存在」、「我的痛是上帝給我的試煉」，可見得有時候病人不想止痛是因為疼痛具有某種內在的意義。不過當病人忍受不了而頻繁要求止痛時，我們就應該發揮功能幫病人止痛，不要覺得病人前後矛盾或甚至覺得病人很煩，要隨著病人的病情變化去滿足病人的需求。

4.只要身體不痛就好了？

答：身體不痛之後，還有「心」痛啊！不要以為病人的症狀都只和身體有關。

曾有病人對我說：「心臟在痛！」我問他：「你是心臟不舒服，還是心痛啊？」

病人無奈的苦笑告訴我：「是心痛啊！」因為他子女剛才來到病床邊爭財產。

5.靈性比較重要？要能一心不亂？

答：一般人在身體疼痛劇烈的時候，通常比較沒辦法心平氣和，就可能比較沒有靈性。痛的時候想要罵人、打人，痛到想要去跳樓、跳海、撞牆，怎麼能夠一心不亂？忍耐疼痛通常必須耗費更多的能量，可是末期病人的身心能量已經所剩不多了。社會大眾誤以為止痛藥會讓病人昏睡，其實有效的止痛是讓病人可以清醒著進行日常活動而不覺得疼痛，這樣的止痛當然比較可以讓病人一心不亂。